Demande de prise en charge

2 POSSIBILITÉS POUR FAIRE UNE DEMANDE D'APPUI

1 – Vous pouvez télécharger et remplir le formulaire au format PDF

Téléchargez le fichier PDF, saisissez votre demande directement depuis le fichier, sauvegardez et renvoyez le nous, par email, à cette adresse : cba.dac@normandie.mssante.fr

* : Il est recommandé d’utiliser si possible Adobe Acrobat Reader plutôt que le lecteur PDF intégré de votre navigateur internet pour que toutes les fonctionnalités de ce formulaire soient effectives. Les fonctionnalités touchées sont variables en fonction du navigateur internet utilisé, mais cependant non essentielles. »

TELECHARGER LE PDF

2 – Demandez à être rappelé.

Dans le cadre du RGPD, cette demande de prise en charge est anonyme. Plus d’informations vous seront demandées lors de la prise de contact par notre équipe.

Merci de bien remplir le moyen et le créneau sur lequel vous souhaitez être recontacté.

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2 POSSIBILITÉS POUR FAIRE UNE DEMANDE D'APPUI

1 – Vous pouvez télécharger et remplir le formulaire au format PDF

2 – Demandez à être rappelé.

Dans le cadre du RGPD, cette demande de prise en charge est anonyme. Plus d’informations vous seront demandées lors de la prise de contact par notre équipe. Merci de bien remplir le moyen et le créneau sur lequel vous souhaitez être recontacté.

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Merci de bien remplir le moyen et le créneau sur lequel vous souhaitez être recontacté.